(A imprimer ou à recopier)

Oui, je souhaite participer à une ou plusieurs actions de Teranga Kaolack. Je joins mon règlement par chèque à l’ordre de Teranga Kaolack, et je l’envoie sous pli affranchi à :
Teranga Kaolack
110 bis rue Heurtault
93300 Aubervilliers

A. Types d’opérations :
Cocher la ou les cases correspondantes :

¤ Opérations annuelles :

¤ Opération Ramadhan
¤ Opération Aid El Kabir
¤ Opération Hivernage
¤ Opération Rentrée scolaire
¤ Caisse intérêts

¤ Solidarité permanente

Dans les cas suivants, joindre la photocopie du formulaire de virement automatique rempli auprès de votre banque, ou le règlement correspondant à un, deux, trois ou quatre trimestres

¤ Parrainage médical
¤ Parrainage scolaire
¤ Colis mensuel

¤ Don ponctuel

B. Montant :

¤ 5 euros ¤ 10 euros
¤ 20 euros ¤ 30 euros
¤ 50 euros ¤100 euros
¤ Autre (préciser)

C. Coordonnées :

Nom……………………………………
Prénom………………………………
Adresse………………………………
Code postal……………………………
Ville……………………………………

Barak Allahou fikoum pour votre générosité